Formulaire de souscription BANCASSURANCE
Souscription Bancassurance
Step
1
of
5
20%
This field is hidden when viewing the form
ID de souscription
Informations du client
Numéro de compte
Nom (*)
(Required)
Prénoms (*)
(Required)
Date de naissance
Jour
Jour
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Mois
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Année
Année
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
E-mail
Téléphone (*)
(Required)
Adresse (*)
(Required)
Produit d’assurance
Nombre de produit
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Le type d'assurance souscrite (*)
(Required)
Choisir
VIE
NON VIE
Le produit d'assurance (*)
Choisir
ASSURANCE EMPRUNTEURS
ASSURANCE ÉPARGNE +
ASSURANCE SUR BIENS LEASING
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT SUR CARTES VIP
ASSURANCE INCENDIE
ASSURANCE MOYEN DE PAIEMENT PACKAGES
ASSURANCE COMPTE PARRAINÉ
Montant de la prime (*)
(Required)
Informations bancaires
Zone d'agence (*)
(Required)
Choisir
ZONE-DEVENIR
ZONE-OLOUMI
ZONE-PRIMA
Agence (*)
Choisir
A.D.L
AGENCE CENTRALE
AFG BANK GABON CENTRE AFFAIRES SIEGE
AFG BANK GABON DIRECTION GENERALE
DEVENIR
LOUIS
OKALA
OYEM
PRESTIGE
RR
UNIVERSITE
AFG BANK GABON PORT-GENTIL DELTA
DAHU
FIRST
GAMBA
MOUILA
OLOUMI
OWENDO
FRANCEVILLE
MOANDA
MONT-BOUET
NZENG-AYONG
PRIMA
Nom du vendeur (*)
(Required)
Documents
Documents
(Required)
Importez la documentation
Drop files here or
Select files
Accepted file types: pdf, Max. file size: 2 GB.
